<!--- Code Contact By night-skin.com --->
<style>
.tbl{
direction:rtl;
font-family:Tahoma;
font-size: 12pt;
}
table{
border:0px #204080 dashed;
}
.right{
background-color:#006892;
width:150px;
line-height:25px;
font-size:12px;
color:#ffffff
}
input,select,option,textarea{
font-family:Tahoma;
font-size:12px;
    background: #DDDDDD;
    border: #AAAAAA 1px dashed;
}
input,select,option,textarea{
font-family:Tahoma;
font-size:11px;
    background: #DDDDDD;
    border: #AAAAAA 1px dashed;
}

</style>
<form method="post" action="http://night-skin.com/blogcode/contact/email.php?send" target="_blank">
<table  align="center" class="tbl"  width="400px">
<tr>
<td class="right">نام و نام خانوادگی :</td>
<td class="left"><input type="text" name="data[نام و نام خانوادگی]"/></td>
</tr>
<tr>

<td class="right">نام شرکت:</td>
<td class="left"><input type="text" name="data[نام شرکت]"/></td>
</tr>
<tr>

<td class="right">ایمیل: </td>
<td class="left"><input type="text" name="data[ایمیل]"/></td>
</tr>
<tr>
<td class="right">شماره تماس : </td>
<td class="left"><input type="text" name="data[شماره تماس]"/></td>
</tr>
<tr>
<td class="right">آدرس سایت :</td>
<td class="left"><input type="text" name="data[آدرس سایت]"/></td>
</tr>

<tr>
<td class="right">آدرس پستی :</td>
<td class="left"><input type="text" name="data[آدرس پستی]"/> </td>
</tr>
<tr>
<td class="right">انتخاب نوع درخواست :</td>
<td class="left">
<select name="data[نوع درخواست]">
<option>کاتالوگ و سی دی </option>
<option>دفترچه راهنما</option>
<option>مشاوره</option>
<option>لیست قیمت</option>
<option>پیش فاکتور</option>
<option>سایر خدمات</option>

</select>
</td>
</tr>
<tr>



<td class="right" style="width: 150px" valign="top">توضیحات:</td>
<td class="left">
<textarea name="data[توضیحات]" style="width: 254px; height: 117px"></textarea></td>
</tr>
<tr>
<td class="right" style="width: 150px" valign="top"></td>
<td class="left"><input type="submit" value="ارسال فرم" /><input type="reset" value="نگارش از نو" /></td>
            <input type="hidden" name="your_emali" value="charandabi.co@gmail.com"/>
</tr>
   </table>
</form>
<br><a href="http://night-skin.com" target=_blank></a><br>  <!--- Code Contact By night-skin.com --->